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课程背景： 人命关天，发展绝不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线，要时刻把保护人的生命放到首位。国务院印发《 生产安全事故报告和调查处理条例》和国家安全监管总局印发《关于 生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》均规范了事故的报告、调查及处理流程。条例明确了事故报告的时间限制和内容要求，规定了不同等级事故的调查主体与程序，强调对瞒报、谎报行为的严厉处罚，并设定了科学严谨的调查方法。 通知则进一步细化操作细节，如技术鉴定程序、伤亡赔偿标准等，补充完善了复杂事故处理机制。两文件均强化了地方政府和相关部门在事故处理中的责任。 但当前企事业单位的各级管理人员在安全 生产事故调查和管理方面，常面临一些共性痛点。比如对事故调查流程不熟悉，导致调查不规范、不全面，难以准确查明原因；缺乏专业的调查技术和工具，影响效率与深度；在事故责任认定上易出现争议，难以做到公平公正；事故管理体系存在漏洞，没有科学的管理方法，却不知如何有效改进。只有等到事故发生了才会想起事故调查，通常切入度不够深，小事故基本没有调查。 本课程重点介绍事故等级的划分标准，以及对应的调查权限，让大家了解到不同的事故等级，其调查权限也不一样，以及对事故调查组内分组、成员组成、任务分工等作出详细说明。 课程收益 ●让学员认清岗位风险和责任，通过案例识别九大错题集，树立正确的安全 生产事故管理理念。 ●掌握事故调查的4大技能，提升事故调查能力，提升事后管理成效。 ●学会事故调查的基本流程和技巧，通过提高事故调查能力深挖事故原因。 ●学习“鱼骨图”学会分析事故原因和责任，提出有效的改进措施。 ●通过学习案例和实操演练，掌握未遂事故的管理要求、利用AI工具学会高效制作事故事件宣传公告 ●掌握事故事件系统性管理方法，提升单位的安全管理水准，由非专业人员升级为安全 生产专业人员 课程时长：1天，6小时/天 课程对象：企业中高层管理、班组长以上职位（含） 课程方式：理论讲解+案例分析+互动分享+视频分享+角色扮演+实操演练 课程工具：《隐患排查改善跟踪台账清单》 “PDCA闭环管理”、《事故调查记录报告》、《事故事件宣传公告》、《Deepseek 应该怎样提问》、《WPS如何接入Deepseek》、《鱼骨图》 课程亮点： ● 系统介绍安全 生产事故事件管理法律法规要求、识别风险机会 ● 深入剖析事故调查的流程、方法和技巧，提高学员的事故调查能力 ● 结合实际案例，让学员更直观地了解事故发生的经过和调查过程 ● 设置大量互动环节，鼓励学员积极参与讨论，分享经验和学习优秀案例 ● 融入AI实操案例，加持安全 生产降本增效，在“事后管理”中深挖“事前管理”机会 课纲大纲 视频案例：“山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故” 第一讲：安全事故现状与趋势 一、数据呈现：形势严峻 “零”事故目标 2. 最近3年工伤事故数据分析 二、国内外事故事件管理形态 1. 国内： ——以政府主导为主，法规完善但执行中可能存在“运动式”管理，注重事后追责 1）制度方面：政府主导、法规完善、责任追究 特点：以《安全 生产法》为核心，政府主导制定法规，强调企业主体责任和行政监管，责任追究机制较为严格 2）体系建设方面：统一标准、行政监管、层级管理 特点：建立全国统一的安全 生产标准体系，依赖行政监管和层级管理，注重政府部门的监督检查 3）实际执行方面：政策推动、检查整改、事后追责 特点：依赖政策推动和集中整治，注重事后追责，但在日常执行中可能存在“运动式”管理现象 2. 国外（以欧美为例） ——以市场驱动和行业自律为主，注重预防和持续改进，安全文化深入人心，执行常态化 1）制度方面：市场驱动、行业自律、法律细化 特点：法律法规细化到行业标准，依赖市场机制和行业自律，企业自主安全管理意识较强 2）体系建设方面：多元参与、技术支撑、第三方评估 特点：政府、企业、行业协会、第三方机构共同参与，注重技术支撑和风险评估，第三方评估机构作用显著 3）实际执行方面：预防为主、持续改进、文化培育 特点：强调事前预防和持续改进，注重安全文化培育，企业主动安全管理意识较强，执行更加常态化 ——明确职责、责任到人、考核机制、监督落实 2. 面对事故隐患排查治理不彻底 ——定期排查、建立台账、限期整改、复查验收 3. 面对事故应急救援预案不完善或演练不足 ——预案制定、实战演练、评估改进、快速响应 1. 面对事故报告不及时或不规范 ——及时上报、信息完整、流程规范、责任到人 2. 面对事故调查不全面或责任认定不清 ——全面调查、证据收集、原因分析、责任追溯 3. 面对事故档案管理不规范 ——档案完整、分类归档、长期保存、便于查阅 三、《关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》要求 1. 面对事故原因分析不深入或避重就轻 ——全面分析、多维度排查、技术鉴定、责任认定 2. 面对事故教训总结不深刻或未全员传达 ——深刻总结、案例剖析、全员培训、警示教育 3. 面对整改措施落实不到位或未跟踪复查 ——制定方案、限期整改、跟踪复查、效果评估 案例分析：某化工厂发生泄漏事故后未按规定时间上报，导致监管部门未能及时介入 案例分析：某建筑工地坍塌事故调查仅归因于天气原因，忽视施工质量问题 案例分析：某煤矿未落实通风系统整改措施，导致后续瓦斯积聚引发爆炸 一、事故调查的5个基本原则 1. 依法依规：严格按照《安全 生产法》《等法律法规执行 2. 实事求是：基于事实，客观公正，不隐瞒、不夸大 3. 科学严谨：运用科学方法和技术手段，确保调查结论准确 4. 及时高效：在规定时间内完成调查，确保信息及时上报 5. 分级负责：根据事故等级，明确调查主体和责任分工 程序规范：事故报告→成立调查组→现场勘查→证据收集→原因分析→责任认定→报告撰写 二、事故现场的保护与勘查的6个行动 1. 现场保护：立即划定保护范围，禁止无关人员进入，防止证据破坏 2. 初步勘查：记录现场状况，包括环境、设备、人员位置等 3. 技术勘查：使用专业工具和技术手段（如拍照、录像、测量等）记录细节 4. 痕迹分析：重点勘查事故痕迹，如爆炸点、燃烧痕迹、设备损坏等 5. 人员询问：对现场目击者、相关人员及时询问，记录证言 6. 数据保存：确保现场勘查数据的完整性和可追溯性 三、证据收集与分析 1. 证据类型：包括物证、书证、证人证言、视听资料、电子数据等 2. 收集方法：依法采集，确保证据的合法性和有效性 3. 证据保全：妥善保存证据，防止丢失或损坏 4. 技术鉴定：对关键证据（如设备故障、化学品成分等）进行专业鉴定 5. 证据链构建：通过证据之间的关联性，还原事故经过 6. 分析工具：使用事故树分析（FTA）、事件树分析（ETA）等方法进行系统分析 互动环节：提问技巧 四、事故原因分析与责任判定的6个流程 流程1. 分析直接原因（如设备故障、操作失误等） 流程2. 分析间接原因（管理漏洞、培训不足、隐患排查不力等深层次原因） 流程3. 探查根本原因（制度缺陷、文化缺失等系统性原因） 流程4. 确认责任主体：明确企业、部门、个人的责任 流程5. 划分责任：根据责任大小，判定主要责任、次要责任和领导责任 流程6. 提出整改建议：提出针对性整改措施，防止类似事故再次发生 案例分析：《山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告》 互动环节：模拟演练事故调查过程，学员分组角色扮演 第四讲：事故调查结果的应用与改进（4个步骤） 第1步：调查报告的撰写与汇报 第2步：改进措施的制定与实施 第3步：预防措施的完善与落实 第4步：事故总结分享的宣传与培训教育 1）从上往下，制度建设为先 2）事故事件台账管理 3）侧向于系统管理 消除人员变更台账记录缺失的Bug 4）利用AI工具精准提炼 输出宣传文案（4个关键） a AI工具选择 b想要答案标准 c高效文本呈现 d AI供稿与成品稿件差距 5）开展全员学习 列入培训大纲《新员工三级培训手册》 案例分析：磨床切割手事故总结报告的编制与分享 互动环节：带领学员利用AI工具提炼事故调查报告为《事故事件宣传公告》 AI工具分享：《精选15款Ai工具包+9800组提示词》《Deepseek新手小白使用技巧大全》《人工智能百款Ai工具库(正版+平替)》 步骤一、建设制度（3个要求） 1. 标准化，明确报告、调查、分析和整改的标准化流程 2. 信息化，事故事件的实时记录和跟踪管理 3. 闭环管理，杜绝类似事件再次发生 经典案例：Intel隐患排查改善项，整改日夜间完成改善，获得老板“夸奖” 步骤二、积极发现未遂事故 1. 建立报告机制，鼓励员工主动上报 2. 分析根本原因，找出根本原因并制定预防措施 3. 设置奖励机制，营造正向激励氛围 经典案例：JLL推行“未遂事故管理计划”，通过分析未遂事故数据，提前消除隐患 步骤三、宣导安全文化 1. 全员参与：通过安全活动、培训等方式 2. 领导示范：企业高层以身作则，带头践行安全承诺 3. 文化渗透：将安全理念融入企业价值观，形成“安全第一”的文化氛围 经典案例：“零安全事故”目标不现实，无法实现 步骤四、打造安全执行力 1. 监督检查：建立常态化检查机制，确保安全措施落实到位 2. 考核问责：将安全 生产纳入绩效考核，实行严格的责任追究 3. 领导表率：管理者以身作则，带头遵守安全规范，树立良好执行力榜样 经典案例：Intel现场审核劳保用品的佩戴 案例分析：盘管爆炸、未遂事故、事故调查、根源分析、全球员工学习 互动环节： 1）通过模拟场景，让学员练习未遂事故报告 2）3-5名学员分享本堂课程收获与感悟。
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